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生產事故救濟專區

衛生福利部

生產事故救濟專線 02–21002092

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  本系統表係 (被繼承人姓名)繼承系統表無訛,系統表係參酌民法第一一三八條至第一一四四條之規定據實填載,如有虛偽不實足生損害於公眾或他人時,申請人願負責任。

身分 姓名 出生年月日(110/01/01) 註明
被繼承人
配偶
說明:
  1. 先順位有人繼承(即未死亡或拋棄繼承者),則後順位無繼承權即毋庸填寫,例如:第一順位有人繼承,即毋庸填寫第二、三、四順位;如第一順位全數死亡或拋棄者,由第二順位繼承,需填寫至第一及第二順位,以此類推。
  2. 請於填載時一併註明各繼承人之出生年月日
  3. 繼承人中如有已死亡或拋棄繼承者,請於填載時一併註明之。

第一順位直系血親卑親屬

身分 姓名 出生年月日(110/01/01) 註明
長男
長女
次男
次女

第二順位

身分 姓名 出生年月日(110/01/01) 註明
父親
母親

第三順位

身分 姓名 出生年月日(110/01/01) 註明

第四順位

身分 姓名 出生年月日(110/01/01) 註明
祖父
祖母
申請人(上述第 順位全體繼承人):

(列印後簽名並加蓋章)

(列印後簽名並加蓋章)

(列印後簽名並加蓋章)

(列印後簽名並加蓋章)

(列印後簽名並加蓋章)


※檢附被繼承人除戶戶籍謄本及繼承人三個月內戶籍謄本。
※如繼承人中有死亡或拋棄繼承者,需檢附死亡或拋棄繼承之證明文件。
中華民國 111 年 06 月 28 日